KİŞİSEL VERİ BİLGİ TALEP FORMU - Dr. Dilek ÖCAL

KİŞİSEL VERİ BİLGİ TALEP FORMU

KİŞİSEL VERİ BİLGİ TALEP FORMU

(VERİ SAHİBİ)

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun” veya “KVKK”) kişisel verisi işlenen gerçek kişi olarak tanımlanan gerçek kişi Veri Sahipleri, Kanun’un 11.maddesi kapsamında, Veri Sorumluları tarafından işlenen kişisel verileriyle ilgili bilgi edinme hakkına sahiptir.

Bu çerçevede, Kanun’un 13.maddesinin birinci fıkrası uyarınca Veri Sahipleri, veri sorumlusu olan Muayenehanemize işbu formu doldurarak yazılı şekilde veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu tarafından belirlenen diğer yöntemlerle başvurarak aşağıdaki taleplerini iletebilir:

  1. Kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme,
  2. Kişisel veri toplama yöntemini öğrenme,
  3. Kişisel verinin hangi amaçla işlendiğini ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
  4. Kişisel verilerinin ne kadar süre ile muhafaza edileceğini öğrenme,
  5. İşlenen kişisel verilerinin kimlere ve hangi amaçla aktarılabileceğini öğrenme,
  6. Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
  7. Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme,
  8. Kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini ya da aktarıldıysa üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
  9. İşlenen veriler neticesinde kendisi aleyhine bir sonuç ortaya çıktı ise buna itiraz etme,
  10. Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğranması halinde bu zararın giderilmesini talep etme.

Yukarıdaki kapsamda Muayenehanemize yapılacak başvurular ve talepler, “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ” doğrultusunda, işbu formun çıktısı alınarak aşağıdaki usuller ile tarafımıza iletilebilir:

  • Yazılı olarak veya
  • Başvuru sahibinin kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imzası veya Veri sorumlusuna önceden bildirilen ve veri sorumlusu sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle.

Yazılı başvuruların “Barbaros Mah. Fesleğen Sok. Uphill Towers B Blok Kat:17 D:100 Batı Ataşehir, İstanbul” adresine yapılarak, zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmasını;

Elektronik yolla yapılan başvurularda ise, drdilekocal@gmail.com elektronik posta adresine gönderilecek e-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmasını rica ederiz.

 

BAŞVURU FORMU

Adı Soyadı  
T.C. Kimlik Numarası  
E-posta Adresi  
Telefon Numarası  
Adres  
Talep Detayı (Lütfen KVKK madde 11 kapsamındaki talebinizi açıkça yazınız)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lütfen Muayenehanemizle olan ilişkinizi detaylı bir şekilde yazınız (örn. hasta, eski çalışan, iş başvurusunda bulunan kişi, üçüncü taraf firma çalışanı gibi gerçek kişiler)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini yazınız. (Örn. “adresime gönderilmesini istiyorum” veya “e-posta adresime gönderilmesini istiyorum”)  

 

Veri Sahibi Gerçek Kişilerin Başvuru Esnasında Dikkat Etmesi Gereken Noktalar

  • Muayenehanemiz ile ilişkinizi belirtirken eski bir çalışan iseniz çalışma tarihi aralığı, üçüncü taraf firma çalışanı ise hangi firma olduğu gibi bilgilerin belirtilmesi, talepleri daha hızlı işleme almamıza yardımcı olacaktır.
  • Bilgi edinme talepleri yukarıda yer verilen adresler aracılığı ile kabul edilecek olup yazılı ya da elektronik ortamda bulunan başka bir adrese bildirilmesi halinde işleme alınmayacaktır.
  • İşbu başvuru formu, Muayenehanemiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Muayenehanemiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Muayenehanemiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi ön sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Muayenehanemiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

 

Hemen Ara
Harita
Whatsapp Destek
Online Terapi ve bilgi almak için whatsapp üzerinden bize ulaşabilirsiniz.